Skenario kedua blok musculoskeletal nih,
Seorang perempuan 50 tahun mengeluh kaku di jari-jari tangan kanan dan kiri yang berlangsung 1 sampai 2 jam, terutama saat pagi hari yang disertai rasa nyeri. Keluhan ini timbul sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak dirasakan penderita.
Kemudian penderita periksa ke dokter, didapatkan morning stiffnes, pain of motion, swelling, deformitas pada jari-jari tangan kanan dan kiri.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan X foto pada jari tangan didapatkan hasil tampak erosi, swelling dan disarsitektur tulang. Dari hasil Bone Marrow Density didapatkan hasil osteopenia, kemudian disarankan untuk periksa laboratorium darah, hasil pemeriksaannya adalah LED meningkat, Reumatoid Faktor positif.
Kemudian dokter memberikan obat NSAID, DMARDs dan menyarankan ke dokter rehabilitasi medis.
Dari gejala-gejala yang didapat ada beberapa diagnosis differential yang memungkinkan, antara lain:Arthritis Reumatotoid, Osteoartritis dan Gout Arthritis
1. Arthritis Reumatoid
Pada penderita arthritis rheumatoid kelelahan yang berkepanjangan, anoreksia, dan poliarthritis. Pada pemeriksaan darah terdapat Faktor Reumatoid, Laju Endap Darah meningkat, WhiteBlood Cell dalam sendi 16.000-20.000, dan anemia hipokromik mikrositik. Adanya factor rheumatoid sebenarnya non-patognomonik, karena pada penyakit lain juga bisa terdapat factor rheumatoid, bahkan pada orang normal sekalipun bisa terdapat factor reumathoid. Namun, factor reumathoid ini bisa menjelaskan patofisiologi dari gejala-gejala lain yang muncul. WBC dalam sendi sejumlah 16.000-20.000 ini jauh di atas normal, dari WBC normal dalam sendi yang hanya 200. Kriteria diagnosis yang menunjang diagnosis arthritis reumathoid antara lain adanya kekakuan pagi hari 1-2 jam, serta erosi.
2. Osteoarthritis
Sekelompok penyakit yang overlap dengan penyakit-penyakit yang lain tapi menimbulkan gejala yang sama. Proses penyakitnya mengenai seluruh sendi, termasuk tulang subkondral, ligamentum, kapsul dan jaringan synovial. Penyakit ini bersifat multifaktorial. Pada pasien osteoarthritis biasanya datang ke dokter dengan keluhan nyeri. Nyeri biasanya bertambah dengan adanya sedikit gerakan, dan sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. Pada pasien OA juga terdapat kaku sensi setelah imobilitas, seperti duduk atau menyetir terlalu lama atau sesudah bangun tidur. Kemudian juga terdapat krepitasi atau rasa gemeretak pada sendi yang sakit. Juga terdapat pembesaran sendi (terutama di lutut dan tangan) secara perlahan, selain itu juga seringkali diikuti perubahan gaya berjalan.
Pada gambaran radiologis biasanya didapati penyempitan celah sendi yang asimetris, peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral, kista tulang, osteofut pada pinggir sendi, dan perubahan struktur anatomi sendi.
Sedang pada pemeriksaan darah tepi hemoglobin, leukosit dan laju endap darah berada pada batas normal.
3. Gout Arthritis
Merupakan sekelompok penyakit sebagai akibat deposit Kristal monosodium urat di jaringan. Deposit ini berasal dari cairan ekstra seluler yang telah mengalami supersarurasi dari hasil metabolism purin, yaitu asam urat. Manifestasinya terdapat arthritis gout akut dan arthritis gout menahun. Arthritis gout akut timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa, namun ketika bangun merasakan nyeri yang sangat hebat bahkan tidak bisa berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dan menimbulkan manifestasi berupa bengkak, nyeri, hangat, merah disertai gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan merasa lelah.
Sedangkan arthritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular.
Dengan memperhatikan gejala yang dikeluhkan pasien, hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lain, pasien didiagnosis menderita arthritis rheumatoid. Selanjutnya akan dianalisis lebih lanjut patofisiologi munculnya gejala-gejala, sehingga bisa ditentukan penatalaksanaan yang paling sesuai.
Arthritis rheumatoid disebabkan adanya antigen di daerah synovial. Asal dari antigen ini yang sampai sekarang masih diteliti dan belum ditemukan hasil yang pasti, apakah genetic, hasil infeksi atau hasil metastase juga masih diragukan kebenarannya.
Adanya antigen di dalam cairan synovial ini akan diproses oleh antigen presenting cell (APC) yang selanjutnya dilekatkan pada sel CD4+. Sel CD4+ akan teraktivasi akan merangsang terjadinya proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibody. Antibody di dalam cairan synovial inilah yang selanjutnya pada pemeriksaan laboratorium disebut sebagai factor rheumatoid.
Antibody dan antigen yang sama-sama terdapat di cairan synovial ini akan membentuk kompleks imun dan berdifusi bebas didalam ruang synovial. Endapan kompleks imun di membrane synovial ini akan menyebabkan pengaktifan kompleks imun dengan mebebaskan komplemen c5a. pengaktifan sistem komplemen ini disertai degranulasi sel mast, enzim lisosomal, prostaglandin, kolagenase dan stromelysin. Yang dapat mengakibatkan inflamasi dan kerusakan jaringan. Sehingga pada gambaran foto X diidapatkan hasil tampak erosi (kerusakan di permukaan)dan swelling tulang rawan dan tulang sendi, dan juga osteopenia.
Aktivasi sistem komplemen juga menyebabkan sel T masuk ke dalam membran synovial, yang kemudian akan membentuk panus rheumatoid. Panus rheumatoid merupakan elemen paling destruktif dalam pathogenesis AR. Pannus merupakan jaringan granulasi yang terdiri dari makrofag yang teraktivasi, sel fibroblast yang berproliferasi dan jaringan mikrovaskular. Pannus inilah yang akan menginvasi jaringan kolagen dan proteoglikan rawan sendi dan tulang. Akibatnya akan menghancurkan struktur persendian (ankilosis). Sehingga akan terjadi perubahan bentuk (deformitas). Adanya deformitas ini yang akan menyebabkan disarsitektur sendi pada gambaran foto X.
Adanya kekakuan pada pagi hari (morning stiffness) disebabkan imobilisasi pasien saat tidur, sehingga otot tendo mengalami pemendekan. Sehingga memerlukan waktu untuk mengembalikam otot dan tendo seperti normal. Pada pasien arthritis rheumatoid waktu yang diperlukan lebih lama, yaitu sekitar 1-2 jam.
Adanya nyeri dan pain of motion (kesakitan dalam bergerak) disebabkan oleh erosi tulang dan tulang rawan, deformitas dan disarsitektur sendi yang merupakan manifestasi dari pathogenesis arthritis rheumatoid.
Laju Endap Darah (LED) yang menngkat pada pemeriksaan darah tepi menunjukkan bahwa pasien menderita penyakit kronis. Dan itu sesuai dengan hasil anamnesis yang disebutkan bahwa pasien telah merasakan gejala ini sejak 2 tahun yang lalu.
Oleh dokter diberi obat NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drug) untuk mengurangi akibat yang disebabkan inflamasi yang terjadi di ruang synovial. NSAID yang digunakan bisa analgetik untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien, antipiretik dan antiinflamasi. Efek samping dari penggunaan obat NSAID adalah reaksi hipersensitifitas, sehingga harus berhati-hati dalam pemilihan obat. Selain itu bisa juga digunakan obat DMARDs (Disease Modiifying Arthritis Rheumatoid Drugs), namun DMARDs ini efek sampingnya lebih besar, jadi harus lebih berhati-hati. Selain itu, dokter juga menyarankan pasien untuk ke dokter rehabilitasi medis. Karena pada pasien arthritis rheumatoid perlu dilakukan latihan-latihan spesifik dan fisioterapi untuk mengembalikan fungsi sendi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar